【反霸凌相关分享】心理咨询知情同意书案例

哈尔斯塔特

分享一所高校的心理咨询知情同意书，做心理咨询/其他咨询前可参考。
重点总结：

1、咨询有严格的时间限制。
2、个人资料和会谈信息都需严格保密，研讨的前提是隐去可识别身份的信息；如需录音、视频需双方提前商议。
3、来访者有权了解咨询师的专业资质；有权更换咨询师、终止咨询，但是需要提前告知。
4、跟诊实习生也须遵循协议全部内容。

亲爱的来访同学：您好！
心理咨询是心理咨询师与来访者之间建立的一种专业助人关系，其目的是使来访者从咨询师提供的专业服务中获益。本中心希望通过知情同意的过程，明确双方的权利与义务，以保障心理咨询顺利开展。
本中心向本校正式注册的学生提供专业心理咨询服务，不提供精神障碍的诊断、治疗、处方开具、医疗证明开具和心理治疗等服务。
以下是本中心希望您在接受心理咨询之前需要了解的信息：
一、心理咨询设置

（一）心理咨询预约。原则上需要有来访意愿的同学主动提前在线上预约。
（二）心理咨询地点。所有咨询均在本中心指定地点进行。
（三）心理咨询时间。按本中心提供的咨询时间范围内预约，一般情况下每周一次、每次咨询时间为50分钟。咨询次数由咨询师和来访者在咨询中进行商定，不得超过中心规定的次数上限。
重点：咨询有时间限制，不得超时。
二、咨询师的责任与义务

（一）保密

凡是能接触到来访者的个人资料和会谈信息的咨询师及中心工作人员，都必须严格遵守保密原则。为保障服务质量，在隐去可识别身份的信息后，来访者的案例信息可能被用于本中心研讨和督导，所有参与人会承诺保密；所有案例相关信息运用都需遵守专业伦理规范。
重点：个人资料和会谈信息都需严格保密。研讨和督导的前提是“隐去可识别身份的信息”，这个概念范围是很广的。
（二）保密例外

1.来访者有伤害自身或伤害他人的严重危险时；
2.不具备完全民事行为能力的未成年人等受到性侵犯或虐待时；
3.法律规定需要披露时。
（三）录音录像

无特别约定，咨询师和来访者皆不得对心理咨询会谈进行录音录像。为保障服务质量， 提升专业胜任力，咨询师如需录音录像需要和来访者另签知情同意协议。
三、来访者的权利与义务

心理咨询是来访者与咨询师共同工作的过程，其效果取决于双方配合等多种因素。来访者应向咨询师告知其心理问题的真实情况，包括其他专业机构对其心理问题的评估诊断；积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法，完成双方商定的作业。来访者应自行承担未如实告知个人真实情况所造成的不良后果。
（一）来访者有权了解咨询师的专业资历、学位、专业资格证书等情况。
（二）来访者有权提出更换咨询师，但在一学期内最多可申请更换一次。
（三）来访者有权终止咨询，但建议在咨询中与咨询师充分讨论后，由双方协商决定。
（四）改期或取消均需至少提前 24 小时告知中心办理。
（五）同学们在每个咨询阶段只能请假一次，超过一次将取消本阶段咨询资格，可重新预约等待。未提前至少一个工作日请假，视为爽约，将取消本学期咨询资格。爽约且失联48小时，中心会联系院系确保学生安全。
（六）如来访者迟到，咨询时间不予补足或延长，如来访者迟到时间超过 30 分钟或缺席，本次咨询取消。
（七）仅限学生本人接受中心提供的心理咨询服务；如出现冒名顶替行为，一年内取消咨询资格，并追究相关责任。
四、转介

初始访谈评估后，中心根据来访者情况合理安排后续咨询。如来访者的情况不属于本中心工作范畴，咨询师根据本中心规定予以解释并告知合适的求助资源；如果来访者的咨询议题超出了咨询师的工作能力，咨询师应与来访者协商并妥善安排转介咨询事宜。
五、费用

本中心对在校学生提供免费的心理咨询服务。
六、关于跟诊

在来访者同意的情况下，实习咨询师可以跟诊。实习咨询师遵循本协议所有内容，并签署本协议。
重点：跟诊实习生也要遵循协议内容，被指出没有遵循伦理，不得以“实习生”为借口！！！
七、关于回访

是否同意在咨询结束后参加回访： 同意□      不同意□
八、其他情况

来访者在两次咨询的间隔期，如遇到特殊情况，工作时间可以拨打办公电话XXXXXXXX; 非工作时间紧急情况可以拨打北京市的心理援助热线，热线号码为：010-82951332。
本文件一式两份，心理中心和来访者各执一份。
希望您能在咨询前充分了解上述情况。
我已经阅读并充分理解了以上内容。我愿意在XXXXXXXXXX学生心理健康教育中心接受心理咨询服务。

痴迷雨

@Le pissenlit  好好看好好学